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重型颅脑损伤患者体位护理的研究进展

 

发布时间: 2016年03月04日     作者:郭杨  编辑:lsw    点击次数:5663

【关键词】 颅脑损伤 体位

    颅脑损伤(traumatic brain injury,TBI)通常是由直接或间接作用于头颅的外力所引起的损伤,有可能与其它损伤复合存在,也可以单独发生。临床收治患者基本都是以包括血肿、裂伤和撕脱伤的头皮损伤,颅盖骨线状、颅底、凹陷性颅骨骨折,和脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤的脑损伤,三种复合存在的急危重症。具有起病急、病情变化快、并发症多、死亡率高等特点。

    随着社会的进步,居民生活水平的提高,私家车的拥有率逐年上升,随之而来的是交通事故爆发式增长。流行病学调查显示颅脑损伤的首要致病因为交通事故,且20.02%为重型或特重型颅脑损伤【1】。患者常常由于颅内出血和/或脑神经损伤,出现以昏迷时间长、急性呼吸功能衰竭、咳嗽反射减弱或抑制、应激性胃出血、颅内压升高、胃食管反流等一系列生理病理变化。因此,行外科气管切开术,是以保障呼吸通畅,降低低氧血症发生率的重要治疗方法。结果却因气道直接吸入/呼出空气,未经上呼吸道进行过滤细菌、加湿加温,长期经留置鼻胃管或鼻肠管饮食、多种抗生素联合用药和侵入性操作,成为肺部感染的易感因素,使其成为常见并发症之一。感染患者检出的病原菌种类繁多,以革兰氏阴性杆菌为主,且有高达61.7%的患者同时两种或两种以上,和(或)有真菌感染,是肺部感染的主要特点【2】【3】。协助医生治疗现存感染,预防二次感染及其他并发症,成为护理工作的重点。

    在对重型颅脑损伤患者的体位护理中,国内的护理专家针对部分问题,如:头颈部与躯干的位置等达成了一定的共识。而行业内并没有关于颅脑损伤合并肺部感染患者体位护理方法的执行标准,可以广泛应用和推广于临床,指导护理人者采取必要的干预措施,促进病情恢复,减轻患者痛苦,降低治疗费用,达到良好预后。

    因此,依据现有相关研究结果,结合国内临床护理现状,进行分析并加以整合。以求对今后护理工作有所帮助。

    1.体位概述

    广义的体位是指人体在活动或静止状态下所保持的某种姿势或位置。临床护理中通常会根据患者的治疗、护理和康复需要,以及疾病的特点,协助并指导患者摆放正确、舒适并能保持的身体姿势和位置。且摆放的目的是为了预防或减轻痉挛或畸形的出现,并达到有效预防并发症、减轻患者痛苦、达到有效配合疾病恢复和治疗,为后期康复护理工作准备良好的基础条件。

    2.临床护理工作常见护理体位

    2.1.头颈部正中位

    作为神经外科治疗目标之一的“控制颅内压(Intracranial Pressure,ICP)”,为重症颅脑损伤患者行去骨瓣手术治疗是最直接有效的方法。而术后短时间内患者在无一侧或双侧颅骨保护的情况下,除血压、灌注压(Cerebral Perfusion Pressure,CPP)的影响外,头颈部与躯干的位置关系也影响到ICP的变化。左或右转动头部时,压迫一侧颈静脉,使颈静脉回流受阻导致颅内压升高。临床护理工作中,借助体位枕、沙袋等保持头颈部正中位可有效避免因头部位置所导致的ICP升高的问题。颅脑损伤患者急性期过后,逐渐进入痉挛阶段。临床多见体征为患侧上肢屈曲,患侧下肢过伸,并未对头颈部肌群加以研究。对于重型颅脑损伤去骨瓣术后昏迷时间≥1月,颈部过伸或过曲位对ICP的影响未见详细报道。

    2.2. 0°仰卧位与0°俯卧位

    肺康复作为现代康复医学中的一部分,已经在欧美国家广泛应用。体位摆放对肺功能的影响也不容忽视。张帆【4】等人在对慢性阻塞性肺疾病的研究中指出,俯卧位较之仰卧位,不仅改善了患者氧合状况,提高通气血流比,使膈肌运动增强,增加肺容量,患者咳排能力提升,可有效清除呼吸道内痰液。而且这种作用随着治疗次数的增加愈加明显,当体位改变成仰卧位时,这种作用依然存在。陈伟贤【5】也在对早产儿的心肺功能研究里指出,俯卧位是可以有效减低能力消耗,增强呼吸效率的。但纵观国内重型颅脑损伤患者,治疗急性颅内高压的重要手段都是以去骨瓣减压术作为首选,0°俯卧位和0°仰卧位对于颅内压影响的针对性研究未见相关报道。是以在重型颅脑损伤未行去骨瓣术/颅骨修复术后无合并脊柱脊髓损伤的患者中可否采取俯卧位有待商榷。

    2.3. 0°、15°、30°、45°仰卧位

    在临床对重型颅脑损伤患者中,作为一项简便而有效的护理措施,抬高床头既可以为患者提供合适的体位,同时又达到调节ICP的目的。庄心良【6】等人的研究结果表明, ICP得到控制的同时CPP也随着床头抬高而逐步降低。当前并无循证医学证据表明临床所提倡的“抬高床头30°角或更高”可以在降低ICP的同时,兼顾CPP,这一共识仅在部分机构中推行。周薇【7】在对脑室引流术后患者体位护理中表明,自0°开始,每5°对比患者MAP、ICP、CPP。结论显示,从0°到45°的CPP比较,其差异具有统计学意义,CPP随着体位的增高而升高,而ICP却随之降低。考虑到患者舒适度和预防压疮和降低其他并发症发生率与体位的关系,既能达到降低ICP效果,又能兼顾CPP的最佳体位,则是选择床头抬高30°。

    3.其他体位

    在对重型颅脑损伤患者的临床护理工作中,采用良肢位或功能位的摆放也是体位护理的一部分。在脑损伤患者的康复护理中,良肢位的摆放是为了防止或对抗痉挛姿势的出现,有效的保护肩关节并早期诱发分离运动。功能位的应用则在其肢体功能不能活未恢复时,强迫肢体处于发挥最佳功能活动。两者相结合就可以为后期康复打下良好的基础。

    4.小结

    本文从仅重症颅脑损伤出发,初步列举了临床工作中体位护理的相关研究。就综述获得信息而言,在对重型颅脑损伤患者的护理中,床头抬高30°角,保持头颈部正中位并采取良肢位或功能位摆放,对患者的CPP、ICP影响具有指导性意见,值得在神经专科推广应用。但是,现有的体位摆放并无具体实施指导方法和操作性强的标准,而神经科的患者又存在发病急,病情变化快的特点。所以需要临床护理专家及同仁修订关于脑损伤患者体位护理的指导性意见或指南,为临床工作提供实时标准。


参考文献:

【1】袁淮涛, 管健, 张文,等. 珠三角地区基层医院1898例颅脑损伤患者的流行病学调查研究[J]. 中国中西医结合急救杂志, 2014. 1008-9691.2014.04.017.

【2】孔磊, 许立民, 宋献丽,等. 重型颅脑损伤气管切开患者肺部感染的原因分析与护理对策[J]. 护士进修杂志, 2013, 28:219-221. 1002-6975.2013.03.013.

【3】李亚梅, 毕子宇. 急性脑卒中患者肺部感染的病原菌特点及危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2012, 34(16):3923-3924. 1004-0412.2013.19.108.

【4】张帆, 曹晓伟, 张湘华,等. 卧位吸氧联合肺康复治疗对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影响[J]. 河北医药, 2013, 35:579-580. 1002-7386.2013.04.056.

【5】陈伟贤. 不同体位护理对早产儿心肺功能及睡眠影响的临床分析[J]. 国际护理学杂志, 2014, 33.1673-4351.2014.03.057.

【6】庄心良,曾田明.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社2003:1706.

【7】周薇. 体位变化对脑室引流术患者颅内压和平均动脉压及脑灌注压的影响[J]. 护理学杂志:外科版, 2011, 26:36-37.



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